Ved indførelse af ny kemi, nye materialer og processer i arbejdsmiljøet er det vigtigt at kende risici, og i dag ved vi for lidt. Hvad er problemerne med allergifremkaldende og neurotoksiske stoffer?
Artiklen har været bragt i Dansk Kemi nr. 2, 2006. Teksten kan desuden læses uden illustrationer, strukturer og ligninger herunder. Se relaterede artikler nederst på siden.
Af Karin Sørig Hougaard, Mari-Ann Flyvholm, Gunnar Damgård, Keld A. Jensen, Søren Thor Larsen, Søren P. Lund, Jesper Kristiansen, Håkan Wallin og Ulla Vogel, Arbejdsmiljøinstituttet
Udsættelse for kemi i arbejdsmiljøet kan skade helbredet på flere måder. Man inddeler skader på helbredet i 4 kategorier: kræftfremkaldende, reproduktionsskadende, allergifremkaldende og neurotoksiske effekter, tilsammen kaldet KRAN. Kræftfremkaldende og reproduktionsskadende stoffer er behandlet i artikel 1.
Allergi
Allergi er en overfølsomhedsreaktion, der sættes i gang af immunforsvaret. Den allergiske reaktion opstår, når et stof, der ellers er harmløst, får immunforsvaret til at reagere. Hos følsomme personer kan det bl.a. føre til astma, høfeber eller eksem. Allergi opdeles i to typer.
– Den ene skyldes antistoffer, mens den anden skyldes et celle-medieret respons. Den kan give symptomer fra slimhinder og luftveje i form af høfeber og allergisk astma og hudsymptomer i form af nældefeber.
– Den vigtigste allergitype i relation til arbejdsbetingede hudlidelser er kontaktallergi, hvor bestemte celletyper (lymfocytter) spiller en væsentlig rolle.
Luftvejsallergi efter påvirkninger i arbejdsmiljøet
Luftvejsallergi omfatter astma, høfeber og alveolitis (betændelse i lungealveoler).
Astma er en inflammatorisk lungesygdom, hvor bronkierne snævres ind pga. øget dannelse af slim og sammentrækning af muskulaturen rundt om bronkierne. Allergisk høfeber (rhinitis) er en overfølsomhedsreaktion. Reaktionen er rettet mod allergener i luften, der opfanges i næsen, hvor de giver anledning til en lokal allergisk reaktion. Arbejdsbetinget astma og rhinitis skyldes udsættelse for luftbårne allergener eller indånding af luftvejsirritanter.
Allergisk alveolitis er en lungelidelse, der kan skyldes inhalation af organisk støv med indhold af bakterier, amøber, svampe, dyre- eller planteproteiner. Sygdommen kan også opstå efter indånding af lavmolekylære stoffer (isocyanater og syreanhydrider) og metaller (beryllium og kobolt).
5% af den voksne danske befolkning har astma. Heraf vurderes det, at 10-20% af tilfældene skyldes arbejdsmiljøet. Allergisk astma er dermed den hyppigste arbejdsbetingede lungesygdom i den vestlige verden. I 1997-2002 blev der årligt anmeldt ca. 1 tilfælde af arbejdsbetinget allergisk luftvejslidelse pr. 10.000 beskæftigede personer. Det svarer til ca. 330 anmeldelser pr. år. Ca. halvdelen blev anerkendt som arbejdsbetinget sygdom af Arbejdsskadestyrelsen. Arbejdsmiljøeksponeringer kan også forværre eksisterende astma. Ca. 10% af alle astmaanfald forårsages af eksponeringer i arbejdsmiljøet – f.eks. udsættelse for luftvejsirriterende stoffer.
I visse erhverv er der særlig stor udsættelse for luftbårne allergener og dermed øget risiko for at udvikle luftvejsallergi. Bagere er en udsat gruppe, der har stærkt forhøjet risiko for at udvikle en arbejdsbetinget allergi (melallergi – bagerastma og/eller melsnue). Allergien skyldes primært proteiner i hvede, rug eller havre samt de bagefremmende enzymer a-amylase og amyloglukosidase. Risikoen for at udvikle disse allergier stiger med antal af år i arbejdet som bager. Blandt bagere med mere end 15 års anciennitet har 10-20% melallergi, mens mindre end 1% af almenbefolkningen har melallergi.
Latexallergi er også en hyppigt forekommende arbejdsbetinget allergi, der især ses i sundhedssektoren, hvor personalet i vid udstrækning anvender latexhandsker.
Arbejde med forsøgsdyr indebærer en væsentlig øget risiko for at udvikle arbejdsbetinget allergisk astma – risikoen skønnes at være af samme størrelsesorden som for bagere. Anvendelse af enzymer i fødemiddel-, vaskemiddel- og medicinalindustrien er også en velkendt årsag til allergi, ligesom arbejde med isocyanater og syreanhydrider (farve-, lak- og plastindustrien) kan forøge risikoen for at udvikle astma betragteligt.
Kemiske stoffer kan også medvirke til udvikling af luftvejsallergi via en adjuvanseffekt. Dvs. at kemisk stof ikke i sig selv er allergifremkaldende, men forstærker virkningen af allergener. Bliver man udsat for en blanding af et allergen og en adjuvans, øger adjuvansen risikoen for, at man bliver allergisk over for det pågældende allergen.
Eksempler på kemiske stoffer med påvist adjuvanseffekt er tobaksrøg og sodpartikler fra dieseludstødning. Små partikler kan føres længere ned i luftvejene og udøve deres skadevirkning, og små partikler er stærkere adjuvanser end store partikler. Epidemiologiske undersøgelser viser, at man ved at fjerne en adjuvans kan reducere antallet af nyudviklede, arbejdsbetingede luftvejsallergier med op imod 75%. Derfor er det vigtigt at få identificeret og risikovurderet kemikalier med adjuvanseffekt.
Kontaktallergi – og arbejdsbetingede hudlidelser
Hudsygdomme er blandt de hyppigst anerkendte arbejdsbetingede lidelser i mange industrialiserede lande. I modsætning til andre arbejdsbetingede lidelser rammer hudlidelser især yngre mennesker tidligt i deres arbejdsliv. Hyppigheden er højere blandt kvinder end blandt mænd. Hudlidelserne er ofte kroniske eller langvarige. Selvom hudlidelser ikke er livstruende, kan de medføre langvarig sygemelding, jobskifte eller tab af erhvervsevne. Danske arbejdstagere anmelder omkring 1.300 arbejdsbetingede hudlidelser pr. år, hvilket udgør ca. 10% af samtlige anmeldte arbejdsbetingede lidelser. Hudlidelser har i en del år været den hyppigst anerkendte arbejdsbetingede lidelse, og i 2004 udgjorde hudlidelser 35% af samtlige anerkendte arbejdsbetingede lidelser. 78% af de anmeldte hudlidelser blev anerkendt (tal fra Arbejdstilsynet og Arbejdsskadestyrelsen). Håndeksem udgør mere end 90% af de arbejdsbetingede hudlidelser (ca. 1/3 allergisk eksem og 2/3 irritativt eksem).
I NAK-2000 (Arbejdsmiljøinstituttets Nationale ArbejdsmiljøKohorte) havde 13% af danske arbejdstagere haft hudproblemer på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder (kvinder: 15%; mænd: 10%). Hudproblemerne havde relation til arbejdet hos knap halvdelen. Aldersgruppen under 40 år havde markant flere hudproblemer end de ældre. Blandt yngre kvinder sås en stigning i antallet af hudproblemer i perioden 1990-2000 (Flyvholm, Borg & Burr 2001). Andre undersøgelser viser også en stigning i hyppigheden af eksem og af kontaktallergi. Dvs. der er en forholdsvis stor følsom gruppe på arbejdsmarkedet, som ved fornyet kontakt med de relevante allergener kan udvikle eksem. Derudover har de øget risiko for at få irritativt eksem. Det fører i en del tilfælde til omskoling eller erhvervsskift, hvilket kan have betydelige sociale konsekvenser og er økonomisk belastende for den sygdomsramte og for samfundet.
Brancher med vådt arbejde som sundhedssektoren, nærings- og nydelsesmiddelindustrien og forskellige servicefag (f.eks. frisører) har mange arbejdsbetingede hudlidelser. Det skønnes, at ca. 500.000 arbejdstagere i Danmark har vådt arbejde. Alkoholbaseret hånddesinfektion er i en del tilfælde et godt alternativ til vand og sæbe eller kemiske desinfektionsmidler, men der mangler viden om langtidseffekterne.
Kontaktallergener og arbejdsmiljø
Det anslås, at de fleste kontaktallergier forårsages af omkring 100 allergener. Konserveringsmidler, gummikemikalier og metaller som krom og nikkel er blandt de væsentligste arbejdsrelaterede kontaktallergener.
Lister over kontaktallergener er nyttige redskaber ved forebyggelse af kontaktallergi. Der findes dog ikke nogle officielle lister – bortset fra de ca. 360 stoffer der er klassificeret som kontaktallergener (R43) i Miljøstyrelsens liste over farlige stoffer (Lidén, 2001). Derfor bør der i lister over allergener altid redegøres for, hvordan stofferne er udvalgt og hvilke kriterier, der ligger bag klassificeringen af stofferne. Herudover bør det anvendte datagrundlag beskrives. En væsentlig mangel ved nogle af de tidligere publicerede allergilister var, at der hverken indgik referencer eller en præcis definition af, hvordan stofferne var udvalgt. I AMI’s dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde gives en oversigt over aktuelle lister over kontaktallergener og evt. søgeadgang (Flyvholm & Jepsen, 2004). Et andet problem er, at mange stoffer ikke er testet for allergifremkaldende effekt. Den stigende brug af vandbaserede produkter (f.eks. maling, lim og flydende sæber) har givet øget udsættelse for konserveringsmidler, hvoraf hovedparten er kontaktallergener og en del meget potente.
Trods ændringer på arbejdsmarkedet og øget automatisering vil brancher og job med høj risiko for arbejdsbetingede hudlidelser også i de kommende år udgøre en stor del af det danske arbejdsmarkede. Atopikere, og folk der tidligere har haft håndeksem, er særligt følsomme i relation til hudlidelser. De forventes i de kommende år at udgøre en større del af arbejdsstyrken (p.t. mindst 20% i de yngre årgange). Da der fremover er behov for alle på arbejdsmarkedet, er det nødvendigt at sikre, at de »følsomme grupper« blandt de yngre årgange kan tåle arbejdsmiljøet.
Der er behov for mere viden om sammenhæng mellem effekt og risikofaktorer samt videreudvikling af metoder til forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser, herunder evidensbaserede forebyggelsesprogrammer og metoder til implementering. Teoretisk viden og resultater fra eksperimentelle undersøgelser bør afprøves i interventionsstudier, hvor designet tilpasses, så arbejdspladserne selv efterfølgende kan videreføre indsatsen.
Neurotoksiske stoffer
Neurotoksiske stoffer skader hjernen og nerver. Der har i 70’erne været meget fokus på opløsningsmidlers neurotoksiske egenskaber, især i forbindelse med malere. Det har ført til, at opløsningsmidlerne nu stor set er forsvundet fra maling. Nu er der mere fokus på metaller med mangan. Mangan bruges i stål, men må nu i Europa bruges som anti-knock middel i benzin i stedet for bly og kan derfor potentielt spredes i hele miljøet.
Parkinsonisme og udsættelse for mangan
Man har i en del år haft en formodning om, at flere fik neurodegenerative lidelser som Alzheimers og Parkinsons syge, og at det måske skyldes udsættelse for kemiske stoffer i arbejdsmiljøet. Udsættelse for mangan kan give klinisk manganforgiftning (»manganisme«), der minder om Parkinsons syge. Derfor har man frygtet, at selv mindre udsættelse for mangan kan øge risikoen for at udvikle Parkinsons syge. Manganforgiftning er første gang beskrevet i litteraturen hos arbejdere i manganminer i 1837, mens ligheden med symptomerne ved Parkinsons syge først blev påpeget i 1970. Der er dog forskelle, idet hænderne ryster i hvile ved Parkinsonisme, mens man primært ryster på hænderne ved aktive handlinger ved manganisme. Hos de udsatte kan man iagttage ophobning af mangan i hjernen ved kernemagnetisk resonans, men den ophobede mangan bliver ikke i hjernen og forsvinder igen, når man ikke mere udsættes for mangan.
Manganisme stemmer ikke helt overens med teserne i den klassiske toksikologi. Der er ikke klar sammenhæng mellem dosis og udviklingen af symptomer/sygdom. Selv ved relativt lave udsættelsesniveauer kan man se forskel på eksponerede og ikke-eksponerede, men ikke på om eksponeringsniveauet var lavt eller højt. Det tyder på, at nogle individer er mere følsomme end andre, eller at der er samspilseffekter med andre risikofaktorer. Stålværker bruger relativt store mængder mangan, og der forekommer samtidig eksponering for kulilte, der i en vis udstrækning rammer de samme områder i hjernen som mangan. En norsk undersøgelse påviser en sammenhæng mellem manganudsættelse og håndrysten. Og hos rygere, der er meget udsatte for kulilte, blev der iagttaget en dosis-effektsammenhæng. Det taler for, at samspillet med andre eksponeringer spiller en væsentlig rolle for udviklingen af symptomer. Mangan er et eksempel på kompleksiteten i samspillet mellem miljøgifte og andre faktorer ved udvikling af lidelser i nervesystemet, og viser hvor svært det er at påvise effekter af de potentielt mange neurotosiske stoffer, der er i miljøet.
Den nye kemi…
Der kommer mange nye kemikalier til verden hvert år. Specielt indfører nanoteknologien med introduktionen af funktionelle nanopartikler en »ny kemi« i arbejdsmiljøet. Partiklerne er mindre end 100 nm og er f.eks. designet til at have specielle kemiske, magnetiske eller optiske egenskaber. Nanopartikler er så små, at de kan trænge igennem vævsbarrierer, f.eks. placenta, hjernehinde og lunge. På den måde kan partiklerne ende i og påvirke kroppens indre organer, alt efter deres specifikke biokemiske egenskaber.
Nanopartikler har mange anvendelsesmuligheder: de kan f.eks. indgå som styrkende, magnetiske, farvende eller UV-absorberende fyldstoffer i plastprodukter og byggematerialer, anvendes som kemiske katalysatorer eller i smudsafvisende eller bakteriedræbende belægninger.
Den internationale udvikling indikerer, at mange danske arbejdstagere også kommer til at håndtere større mængder nanopartikler i fremtiden. Det vil ske under kontrollerede forhold i f.eks. renrum og i sundhedssektoren, men også under mere ukontrollerede forhold, f.eks. når nanofibre bruges til at forstærke byggematerialer og karrosseridele.
Fortiden viser os, at det er vigtigt på forhånd at opbygge toksikologisk viden, i dette tilfælde om helbredsskader af de forskellige typer nanopartikler. Man ved endnu langt fra, hvor stor helbredsrisikoen er ved udsættelse for nanopartiklerne. Deres lille skala gør, at stoffer og materialer ikke opfører sig, »som de plejer«. Nogle af partiklerne minder om dieselstøv, andre er overvejende opbygget af tungmetaller, mens atter andre består af organiske makromolekyler. Derfor må vi opbygge kendskab til specifikke risici for de enkelte produkter, så vi kan forebygge – før skaden er sket.
