Der var giftige gasser i lastrummet på en fiskekutter en sen sommeraften i 2014 på Strandby Havn. Få timer senere var der to døde og to alvorligt hjerneskadede. Selvom det er en af de alvorligste ulykker i nyere tid, er omstændighederne dårligt belyst.
Artiklen har været bragt i Dansk Kemi nr. 3, 2020 og kan læses uden illustrationer, strukturer og ligninger herunder.
Af Frank Huess Hedlund
Den tragiske ulykke på Strandby Havn i 2014 har trukket dybe spor. Fagbladet 3F har kørt en kampagne drevet af social indignation. Eksperter, ofrene og de efterladte har udtrykt skarp kritik af myndighedernes håndtering af sagen. Ministeren blev kaldt i samråd. Arbejdstilsynet ændrede praksis for henlæggelse af dødsulykker. En civilretlig erstatningssag blev anket helt til Højesteret. TV2 har fulgt familien til et af ofrene i en serie på fire afsnit [1].
Få arbejdsulykker får så stor opmærksomhed, og endnu færre går gennem alle retssystemets instanser. Sagen giver derfor mulighed for et sjældent samlet indblik i, hvordan Arbejdstilsynet reagerer efter en alvorlig ulykke og det senere erstatningsretlige efterspil.
Kendsgerninger mangler
Denne artikel beskriver ulykken og påviser alvorlige brister i Arbejdstilsynets ulykkesundersøgelse. Undersøgelsen standser i samme øjeblik, de tilsynsførende konstaterer en overtrædelse af arbejdsmiljøloven der er derfor ikke foretaget målinger, udtaget prøver, analyser, indsamlet oplysninger om kutterens færden, eller andre kendsgerninger.
Manglen på kendsgerninger giver problemer for det senere forløb. Især for det ene offer med hjerneskade, da der ikke med sikkerhed kan påvises en sammenhæng mellem skaden og en påvirkning fra den giftige last. Det er også et problem for erstatningssagen, hvor mere eller mindre fantasifulde retsforklaringer står uimodsagt. Domsudskrifter fra alle tre retsinstanser beskriver et forløb domineret af partsudsagn og advokatretorik, men helt uden input fra sagkyndige.
Manglen på kendsgerninger gør også, at Arbejdstilsynet muligvis overser et alvorligt arbejdsmiljøproblem ved losning af industrifisk, som er relevant for hele branchen.
Et netop afsluttet projekt for Arbejdsmiljøforskningsfonden om forbedret opklaring og læring efter alvorlige ulykker forklarer, hvorfor Arbejdstilsynets ulykkesundersøgelse er mangelfuld. De tilsynsførende har ganske enkelt ikke hjemmel til at foretage efterforskning, og de er juridisk forhindret i at fortsætte undersøgelsen, når de konstaterer en grov overtrædelse. Den overfladiske undersøgelse er kort sagt lige efter bogen – der kan intet udsættes på de tilsynsførende.
Ulykken
Selve ulykken skete sent om aftenen den 4. august 2014. En kutter med to fiskere ombord var kommet ind med en last industrifisk. Nick Vejle på 24 år var glad for hårdt fysisk arbejde og i gang med en uddannelse som industrislagter. Han havde en måned tidligere fået et bijob hos Grenaa Lossekompagni med at passe et pumpeanlæg på kajen, der losser fisk fra skib til lastbil. Pumpemandens opgave er at sætte vand på anlægget, række slanger over til kutterens besætning og passe pumpeanlægget. Der føres to slanger ned i lasten, en til spulevand og en til at suge vand og fisk op i en stor skilletragt på kajen. Fisken føres direkte til en ventende lastbil, og spulevandet sendes retur til kutteren.
Skipper stod i lasten med slangerne, den anden fisker var på dækket. Pludselig hørte Nick nødråb fra fiskeren på dækket om at skaffe hjælp. Skipper nede i lasten var faldet om. Nick løb hen til chaufføren i lastbilen og ringede 112. Da Nick kom tilbage til kutteren, var den anden fisker også faldet om nede i lasten. Nick sprang ned i lasten for at redde dem. Chaufføren var gået med, og han så, at Nick langsomt sank sammen i lasten. Han tog selv et par skridt ned af trappen og fik fat i kraven på Nicks T-shirt for at trække ham op, men T-shirten gik i stykker. Han var blevet præget af sin arbejdsgiver, at man ikke måtte nærme sig sådan nogle ting, og hans mavefornemmelse sagde ham, at der var noget galt. Han skyndte sig derfor op på kajen igen [1].
Den første ambulance rekvirerede straks røgdykkere fra Frederikshavn Brandvæsen. Da røgdykkerne fik de tre mænd op af lasten, havde Nick, som den eneste, svagt åndedræt. Han blev kørt på hospitalet, men fik varig hjerneskade. De to fiskere blev erklæret døde [2]. Kort efter fik en af ambulanceredderne en blodprop i hjernen [3].
Gasfaren er velkendt
Den tragiske ulykke er desværre ikke enestående. Allerede i 1972 rapporterede danske arbejdsmedicinere, at kortvarige blackouts ved losning af industrifisk var nærmest dagligt forekommende i Esbjerg og Skagen Havn [4]. Farlige gasser fra fordærvede fisk havde dræbt danske fiskere i 1966, 1968 og 1971, nogle gange i lasten, andre gange når de sov på båden efter en våd bytur, men inden lasten var losset. I et tilfælde var væske fra den rådnende last trængt ind under gulvet i kahytten og dræbt den sovende. Små sild oplyses at være kendt for at fordærve hurtigt.
Et måleprogram af farlige gasser i lastrummet på danske kuttere viste koncentrationer af kuldioxid (CO₂) på 40-60 vol%, af svovlbrinte (H₂S) på over 2.000 ppm, af ammoniak (NH₃) op til 7.000 ppm – alle koncentrationer vil umiddelbart medføre døden. Ved dødsulykker i udlandet er der påvist forgiftning med cyanid [5].
Særligt lumsk var det, at gasmålinger over en uforstyrret last kunne se tilforladelige ud. Men kort efter at losning var begyndt, kunne en pludselig frigivelse af store mængder gas helt fortrænge al ilt fra lastrummet [4].
Ved indånding af ekstremt iltfattig atmosfære vil ligevægtsforhold i lungernes alveoler betyde, at hvert åndedræt fjerner ilt fra blodet. Bevidstløshed indtræder derfor allerede efter 20 sekunder og følges kort efter af hjertestop [6]. Der sker mange alvorlige ulykker, især i de varme sommermåneder [7], [8].
Gasfaren er altså velkendt, og Arbejdstilsynets regler om losning af industrifisk er klare. Når skibet losses, skal der være kraftig mekanisk ventilation i lastrummet, og der skal være udstyr, så tilskadekomne kan reddes sikkert [9]. Fiskeriets Arbejdsmiljøråd advarer, at blot et kvart kilo dårlig fisk kan forurene et helt lastrum med giftig svovlbrinte og anbefaler, at fisk nedkøles til 3°C inden for seks timer. Der er god praksis at anvende ventilator, sikkerhedsbælte og gasmåler [10]. Intet af dette var til stede ved ulykken på Strandby Havn.
Arbejdstilsynets ulykkesundersøgelse
Ved alvorlige ulykker kontakter politiet med det samme Arbejdstilsynet. Disse såkaldte akutulykker undersøges altid af Arbejdstilsynet. To tilsynsførende ankom til ulykkesstedet allerede kort efter midnat for at foretage en ulykkesundersøgelse.
De talte med Nordjyllands Politi, havnefogeden og formanden for Strandby Fiskerihavn som oplyste, at kutteren var i færd med at losse brisling efter to dages fiskeri. De tilsynsførende konstaterede, at der ikke var mekanisk ventilation af lastrummet, og at der ikke blev anvendt personlige værnemidler. Det er en grov overtrædelse af arbejdsmiljølovens bestemmelser. Der blev derfor udfyldt en rapport om grove overtrædelser og udstedt to strakspåbud. Kutterens ejer blev påbudt at sikre, at faren for kvælning af kutterens ansatte i lastrum er effektivt forebygget. Grenaa Lossekompagni blev påbudt at sikre, at faren for kvælning af pumpemanden er effektivt forebygget [2]. Politiet plomberede derefter kutteren, formentlig en fast procedure for at sikre eventuelle bevismidler. Men en plombering af en last fordærvede fisk i sommervarmen standser selvfølgelig ikke rådneprocessen.
Arbejdstilsynets akter [2] indeholder ikke yderligere oplysninger. Der er ikke foretaget gasmålinger, ikke udtaget prøver af fisk fra lasten, eller af spulevandet. Der er ikke oplysninger om kutterens færd, hvornår den havde forladt havnen, om den havde taget is ombord eller om lastens temperatur. Der er ingen oplysninger om, hvorvidt udstyr til mekanisk ventilation fandtes på skibet, om udstyret var tilgængeligt på havnen, om det var normal praksis på Strandby Havn at følge Arbejdstilsynets regler. Intet.
Strafferetligt efterspil
Kutterens skipper var selv omkommet, og han var onkel til den anden omkomne fisker, som boede på et værelse hos skipper og dennes hustru [11]. Da de var i nær familie, undlod Arbejdstilsynet at rejse en straffesag mod kutteren. Denne praksis om såkaldt henlæggelse skyldes menneskeligt hensyn, at det allerede har haft store personlige omkostninger at miste et nært familiemedlem. Arbejdstilsynet rejste heller ikke straffesag mod Grenaa Lossekompagni, årsagen er ikke angivet.
Civilretligt efterspil
Nick Vejle anlagde civilretlig erstatningssag mod Grenaa Lossekompagni, den sag som endte i Højesteret. Sagens juridiske spørgsmål vedrører Arbejdsmiljølovens instruktionsforpligtelse. Har pumpefirmaet pligt til også at instruere og advare pumpemanden, at der kan være farlig gas i skibets lastrum, eller er pligten begrænset til farer ved det konkrete arbejde med pumpen på kajen? Nick havde også udvist såkaldt egen skyld. Det er uklogt at springe ned i et lastrum, hvor to fiskere ligger bevidstløse.
Lossekompagniets forklaring i byretten
I byretten forklarede Grenaa Lossekompagni, at Arbejdstilsynets regler for losning af industrifisk slet ikke vedrører fiskeri som i denne sag. På Strandby Havn er der dagsfiskeri. Fiskerne sejler ud ved solopgang og hjem ved solnedgang. Det betyder, at de altid har friske fisk. Der havde aldrig tidligere været problemer med fisk fra den kutter. Dagen før havde lossekompagniet købt fisk fra kutteren. Det var bedste kvalitet, som var kørt til anvendelse som minkfoder. Når der fiskes og losses hver dag, kan fisken ikke nå at blive gammel [1].
Sagkyndige ville nemt kunne udfordre disse påstande. Arbejdstilsynets regler om losning af industrifisk [9] undtager ikke dagsfiskeri. Det var højsommer, 16 timers dagslys, havet var varmt. Ulykken skete sent, kl. 22.30 i det sidste tusmørke. En fangst opbevaret under disse omstændigheder er ikke frisk fisk ifølge vejledningen fra Fiskeriets Arbejdsmiljøråd [10].
Lossekompagniets oplysninger om dagsfiskeri og køb af fisk dagen før stemmer ikke overens med Arbejdstilsynets oplysninger, at kutteren havde fisket i to dage. Men lossekompagniets påstande står uimodsagt i domsudskriften.
Grenaa Lossekompagni forklarede videre til byretten, at noget var helt galt med denne last. Da politiet frigav kutteren, var lasten selvfølgelig forvandlet til et stinkende søle, som Grenaa Lossekompagni tømte med fuldt iltudstyr. Alt var sort af svovlbrinte og måtte køres på Kommunekemi. Kutteren havde fisket sild og brisling, men de fandt også en del tobis. Tobis havde kutteren ikke fisket i en måned. Ulykken måtte derfor skyldes manglende rengøring af lastrummet. Der havde nok ligget en bunke gamle fisk et sted, og når der spules hul på dem, kan gasserne komme, mente lossekompagniet [1].
Uden en prøve af fangsten er det umuligt at afgøre, om fisken var frisk, og hvorvidt gasserne skyldtes en lomme af gammel fisk i lastrummet.
Det er god praksis at tage is med [12] for at holde fisken frisk, og der er isningspligt for fangstrejser over 24 timer [13]. Oplysninger om hvor meget is kutteren havde taget med ud, og hvor længe den havde været på havet, kunne måske have hjulpet, men disse oplysninger findes som sagt ikke. Arbejdstilsynet fik på ulykkestidspunktet oplyst, at fangsten var brisling, og den nye oplysning om sild kan være relevant, da artiklen fra 1972 [4] oplyste, at netop småsild fordærver særlig hurtigt.
Hvorvidt fisken kan anses for frisk eller ej, fik betydning for dissens i Højesteret.
Overset arbejdsmiljøproblem?
Nick Vejles advokat lagde stor vægt på, at lossekompagniet ikke havde givet Nick en bærbar gasmåler. Men den er til ingen nytte, hvis man springer ned i et lastrum med farlige gasser. Ventilation og gasmåler er begge sikkerhedsforanstaltninger, men med den elementære forskel, at ventilation forhindrer, at farlig atmosfære opstår, mens gasmåler melder, når farlig atmosfære er til stede. Det ville arbejdsmiljøfaglige folk have kunnet oplyse retten.
Advokaten overser den mulighed, at en bærbar gasmåler ville være relevant, hvis pumpeanlæggets sugeslange med fisk og spulevand var i stand til at transportere farlige gasser fra skibets lastrum til den store skilletragt ved pumpeanlægget på kajen. I så fald kunne både Nick og lastbilchaufføren være blevet forgiftet på deres arbejdssted.
Det er i hvert fald påfaldende, at hverken Nick eller lastbilchaufføren i deres retsforklaringer på noget tidspunkt nævner en fæl stank. Ved lave koncentrationer stinker H₂S. Men ved moderate, men ikke akut toksiske koncentrationer, lammer den lugtesansen [14].
I givet fald kunne det være en ny, men overset fare, med relevans for branchen. Uden en prøve af spulevandet og laboratorieanalyser er det dog umuligt af afgøre.
Falckredderens blodprop
Ulykken standsede ikke ved to døde fiskere og en hjerneskadet pumpemand. Falckredder Erik Schack fik kort efter en blodprop i hjernen, som gjorde ham lam i venstre side [3]. Falck anmeldte efterfølgende skaden som en arbejdsulykke.
Arbejdstilsynet foretager en ulykkesundersøgelse af anmeldte alvorlige ulykker, de såkaldt kvoterede ulykker [15]. Arbejdstilsynet aflagde derfor besøg hos Falck i Frederikshavn den 5. november 2014 for at rekonstruere redningsarbejdets forløb.
Erik Schack var en af de første falckreddere på stedet. Han gik ombord på kutteren og hen til lastlugen for at danne sig et overblik over situationen. Han blev mødt af en fæl lugt, som tvang ham tilbage på kajen. Da røgdykkerne fik de tre mænd op af lasten, var han med til at klippe tøjet af dem. Det skete inde på kutteren for at begrænse det forurenede materiale. De tilskadekomne blev ikke vasket af og redderne brugte kun engangshandsker.
Ved debriefingen på brandstationen få timer senere havde mange falckreddere hovedpine. Nogle havde kvalme og måtte lægge sig på grund af utilpashed. Erik Schack blev meget dårlig med kvalme, opkast og diarré, som kort efter udviklede sig til et neurologisk udfald i venstre hånds fingre [2].
Men Arbejdstilsynets ulykkesundersøgelse kunne ikke påvise, at falckredderne havde været udsat for giftige gasser eller andre sundhedsskadelige påvirkninger i forbindelse med redningsarbejdet. Arbejdstilsynet lagde vægt på, at symptomer ved toksisk påvirkning ville indtræde momentant. Desuden at falckredderne alle rapporterede om en meget intens lugt af rådden fisk, hvilket ikke kan have sammenhæng med svovlbrinte i toksisk niveau, da toksiske doser lammer lugtesansen [2].
Arbejdsskadestyrelsen og Ankestyrelsen afviste senere at give Erik Schack arbejdsskadeerstatning, fordi man ikke mente, at der var en dokumenteret sammenhæng mellem ulykken og hans hjerneskade [3].
Helt udelukkes kan det vel ikke. Ved tidligere ulykker på biogasanlæg har ofrene haft så store mængder H₂S absorberet i deres tøj, at redningsmandskabet efterfølgende fik forgiftningssymptomer med kvalme, opkast, svimmelhed og hovedpine, selvom ofrene blev tilset i det fri [16]. Fiskesaften kan også være farlig. En dødsulykke på en kutter i 1971 blev delvis tilskrevet, at væske fra den rådnende last var trængt ind under gulvet i kahytten [4].
Men en rekonstruktion af en ulykke tre måneder senere, som udelukkende er baseret på falckreddernes mundtlige forklaringer, kan ikke løfte en bevisbyrde af denne tyngde. Igen spærrer de tilsynsførendes overfladiske ulykkesundersøgelse – fraværet af gasmålinger, manglende prøver af fiskelasten, analyser af spulevandet etc. – for det senere forløb. Det har store konsekvenser for ofrene.
Hvorfor overfladisk ulykkesundersøgelse
Et netop afsluttet projekt for Arbejdsmiljøforskningsfonden om forbedret opklaring og læring efter alvorlige ulykker har belyst Arbejdstilsynets praksis for undersøgelser af ulykker ved dels af følge de tilsynsførende på en ulykkesundersøgelse, dels ved at se på afsluttede sager. Projektet konkluderer, at de tilsynsførende er strukturelt forhindret i at undersøge årsager til ulykker. Årsagen er blandt andet, at retssikkerhedsloven begrænser en forvaltningsmyndigheds muligheder for at undersøge en sag [15].
Arbejdstilsynet er bemyndiget til at føre kontrol (tilsyn) med, at arbejdsmiljølovgivningen overholdes. Hvis der konstateres overtrædelser, kan de tilsynsførende reagere med påbud, der pålægger virksomheden en handlepligt – at bringe forholdene i orden. Påbud er således fremadrettet at bringe ulovlige forhold i orden. Hvis overtrædelsen var grov, kan Arbejdstilsynets jurister efterfølgende vælge at rejse en straffesag. I modsætning til et påbud er en straffesag bagudrettet, og den kører i sit helt eget spor.
Arbejdstilsynet er en forvaltningsmyndighed, og ifølge arbejdsmiljøloven har virksomheden oplysningspligt, hvilket er et lovhjemlet tvangsindgreb. Men loven regulerer samtidigt den tilsynsførendes mulighed for at undersøge en sag. For ifølge retssikkerhedsloven må en forvaltningsmyndighed ikke benytte sig af en lovhjemlet oplysningspligt til at indhente oplysninger, når der er en konkret mistanke om, at der er begået en lovovertrædelse, der kan medføre straf. Den tilsynsførende har derfor kun hjemmel til at søge oplysninger, der er relevante for at kunne konstatere en overtrædelse. Hvis den tilsynsførende overskrider sine beføjelser, kan Arbejdstilsynet miste muligheden for at rejse en straffesag.
Begrænsningerne i de tilsynsførendes opklarende arbejde er beskrevet i Arbejdstilsynets interne instruks IN-18-4 med bilag. Ved ankomst til ulykkesstedet, skal den tilsynsførende forsøge at klarlægge hændelsesforløbet ved at gøre iagttagelser og ved at stille spørgsmål om faktuelle forhold. Men der må ikke foretages efterforskning eller foretages afhøringer [17].
I det øjeblik den tilsynsførende vurderer, at der er sket en så grov overtrædelse, at det kan blive til en strafferetlig tiltale, har virksomheden ikke længere oplysningspligt i henhold til arbejdsmiljøloven. Den tilsynsførende må dog gerne blive lidt på stedet og lytte, “… men der må ikke stilles spørgsmål. Den tilsynsførende overdrager sagen til juristen, der vurderer, om der skal indgives politianmeldelse. Arbejdstilsynet oplyser ikke sagen yderligere” [17].
Den overfladiske ulykkesundersøgelse af dødsulykken på Strandby Havn er således ikke en fejl eller et udtryk for, at de tilsynsførende er inkompetente. Tværtimod. De tilsynsførende konstaterer, at der ikke er mekanisk ventilation af lastrummet. Det er en grov overtrædelse af klare og velkendte regler, og i selvsamme øjeblik afslutter de undersøgelsen. De har ikke længere hjemmel. Ulykkesundersøgelsen er kørt lige efter bogen. Det er intet at komme efter.
Kritik af praksis om henlæggelser
Efter Strandby Havn-ulykken var der skarp kritik af Arbejdstilsynets praksis om at henlægge dødsulykker med nære relationer mellem arbejdsgiver og den ansatte. Kritikken blev fremsat af efterladte, eksperter og advokatfirmaer med speciale i arbejdsskadesager. Socialdemokratiet, Dansk Folkeparti, Enhedslisten, Alternativet og Socialistisk Folkeparti kaldte beskæftigelsesministeren i samråd i Folketingets beskæftigelsesudvalg. Arbejdstilsynets ændrede kort efter sin praksis.
En af kritikerne, professor Peter Hasle, sagde, at Arbejdstilsynets praksis lød helt absurd. Dødsulykker er så alvorlige og helt klart et så væsentligt område inden for Arbejdstilsynets opgaver, at der altid bør ske en tilbundsgående undersøgelse af alle dødsulykker. Både af hensyn til at forebygge andre ulykker, men også for at se, om der kan gøres et ansvar gældende, sagde han [18].
Kritikken er delvist misforstået. Arbejdstilsynet er afskåret fra at foretage yderligere opklaring, alene ved formodningen om, at der kan rejses en straffesag. På det tidspunkt, hvor beslutning om eventuel henlæggelse tages, er undersøgelsen for længst afsluttet.
Henlæggelsen er af straffesagen, det juridiske efterspil, og det har intet med opklaringen at gøre. Strandby Havn-ulykken viser med al tydelighed, at det juridiske efterspil har meget begrænsede muligheder for at frembringe ny viden om en ulykke. Hvis den primære undersøgelse er overfladisk, er det meget svært at rette op på senere.
Opklaring af alvorlige ulykker er i krise
Arbejdstilsynet undersøger cirka 2.000 arbejdsulykker om året. Det netop afsluttede projekt for Arbejdsmiljøforskningsfonden om forbedret opklaring og læring efter alvorlige ulykker konkluderer, at Arbejdstilsynets nuværende praksis formentlig fungerer fint for hovedparten af arbejdsulykkerne.
Der er mange banale ulykker med langt sygefravær, som skyldes, at virksomheden ikke har kendskab til, (eller vælger at ignorere), klare og velkendte regler, eksempelvis for bæring af byrder, brug af stiger, anvendelse af faldsikring eller afskærmning af farlige maskiner. For disse ulykker vil den eksisterende tilsynspraksis med fokus på overtrædelser korrigere dette hurtigt og effektivt. Afgørelser er enkle, løsningen til lovliggørelse simpel og sagsbehandlingen rutinepræget. Med lidt god vilje kan man sige, at læring er opnået ved, at virksomheden har fået bedre kendskab til reglerne.
Men som Strandby Havn-ulykken tydeligt viser, kommer denne tilsynspraksis til kort ved visse alvorlige ulykker, fordi de tilsynsførende er strukturelt forhindret i at foretage en tilbundsgående kortlægning af kendsgerninger og dybdegående opklaring af årsager.
Forskning og indsats inden for læring af ulykker er baseret på den simple og uimodsagte antagelse om, at kun ved at finde årsager til at en ulykke er indtruffet, er der en begrundet basis for at forhindre gentagelser. Uden årsager, ingen læring. Desværre.
Som Strandby Havn-sagen viser, er overfladisk opklaring af kendsgerninger også et problem for ofrene.
Opklaringen af alvorlige ulykker er i krise. Men det er vanskeligt at pege på justeringer eller løsninger i Arbejdstilsynets regi. Arbejdstilsynet er bundet af både at skulle opklare ulykker og samtidig forholde sig til skyldsspørgsmål. Det er alment accepteret viden, at disse to opgaver er hinandens modsætninger. Den ene udelukker den anden.
De danske myndigheder, som undersøger ulykker inden for skibsfart, luftfart og jernbane, respekterer denne arbejdsdeling. De undersøger udelukkende de tekniske og organisatoriske omstændigheder ved ulykken samt dens årsager og konsekvenser, og de nævner eksplicit, at de ikke placerer skyld eller ansvar. Måske bør opgaven overdrages til dem.
Epilog
Artiklen er skrevet i fortsættelse af et projekt støttet af Arbejdsmiljøforskningsfonden, projekt nr. 50-2016-09 [16]. Jeg har tidligere været ude med riven efter Arbejdstilsynets tilsynsførende, fordi de ikke kortlagde årsagerne til ulykker [20], [21]. Jeg havde ikke drømt om, at de var strukturelt forhindret, at de blot fulgte deres retningslinjer til punkt og prikke. De modtager herved en uforbeholden undskyldning.
Jeg udtaler mig som privatperson, ikke på vegne af mine arbejdsgivere, eller andre.
Frank Hedlund (ph.d.) er risikoekspert i Cowi og ekstern lektor på DTU i risk management.
E-mail:
Frank Huess Hedlund: fhhe@cowi.com
Referencer
1. J. Bradsted and S.B. Hansen, “Nick Vejle & Strandbysagen”, TV2, 2018.
2. Retten i Hjørring, “Dom afsagt den 6. marts 2018 (Sag nr. BS 2-792/2016)”, 2018.
3. AT, “Aktindsigt sag 2020009894/1-2: Dødsulykke med forgiftning grundet farlig gas i lastrum på fiskekutter i Strandby Havn, 4. august 2014”, 2014.
4. A.H. Eriksen, M. Halskov, and A. Westh, “Falckredder fik hjerneskade”, Fagbladet 3F, vol. 11, pp.31-32, 2015.
5. J.B. Dalgaard et al., “Fatal poisoning and other health hazards connected with industrial fishing”, Br. J. Ind. Med., vol. 29, no. 3, pp. 307-316, 1972.
6. M.A. Cherian and I. Richmond, “Fatal methane and cyanide poisoning as a result of handling industrial fish: A case report and review of the literature”, J. Clin. Pathol., vol. 53, no. 10, pp. 794-795, 2000.
7. T. Watanabe and M. Morita, “Asphyxia due to oxygen deficiency by gaseous substances”, Forensic Sc. Int., vol. 96, no. 1, 1998.
8. R.I. Glass, “Deaths From Asphyxia Among Fishermen”, Jama J. Am. Med. Assoc., vol. 244, no. 19, 1980.
9. C. Kenyon, P. Willcox, and M.F. Jeebhav, “Hydrogen sulphide gas poisoning aboard a fishing trawler: A report of four fishermen”, Occup, Heal. South. Africa, vol. Jul/Aug, pp. 20-23, 2008.
10. AT, “Arbejde med losning af industrifisk på skibe i hav. AT-meddelelse nr. 4.04.12”, Arbejdstilsynet, 1996.
11. Fiskeriets Arbejdsmiljøråd, “Arbejde i tanke og lastrum”, 2016.
12. A.H. Eriksen, M. Halskov, and A. Westh, “Døden i lasten”, Fagbladet 3F, vol. 11, pp. 20-25, 2015.
13. S. Madsen, Fra hav til bord om fangstens rette behandling, 2. udgave. København: Fiskericirklen, 2007.
14. Fiskeriministeriet, “Bekendtgørelse om nedkøling af råvarer til fiskemel- og fiskeolieindustrien (BEK nr. 83 af 22/03/1972”, Fiskeriministeriet, København, 1972.
15. F.H. Hedlund, “Svovlbrinte stinker, men dræber uden lugt”, Dansk Kemi, vol. 99, no. 4, pp-6-7, 2018.
16. F.H. Hedlund And P.T. Aldrich, “Forbedret opklaring og læring efter alvorlige og komplicerede ulykker”, Cowi/Joblife, 2020.
17. F.H. Hedlund and M. Madsen, “Incomplete understanding of biogas chemical hazards Serious gas poisoning accident while unloading food waste at biogas plant”, J. Chem. Heal. Saf., 2018.
18. AT, “AT intern instruks IN-18-4. Tilsyn, hvor straf kan komme på tale. Bilag A”, Arbejdstilsynet, København, 2005.
19. A.H. Eriksen, A. Westh, and M. Halskov, “Tema 2 døde, 2 hjerneskadede, sagen henlagt. Professor: Arbejdstilsynets praksis er absurd”, Dødsulykker.dk, 12-Nov-2015.
20. F.H. Hedlund, “Støveksplosion ødelægger dansk træpillefabrik – igen”, Dansk Kemi, vol. 95, no. 10, pp. 14-16, 2014.
21. F.H. Hedlund, “Stort udslip af giftig gas ved aflæsning af madaffald”, Dansk Kemi, vol. 99, no. 5, pp-36-40, 2018.
Der er foregået en del ulykker i Danmark. Men der er ikke tradition for efterforskning og systematisk vidensdeling. Med ganske få undtagelser er dyrt høstede erfaringer i fare for at blive glemt.
Santayana har sagt, at de, der ikke kender historien, er dømt til at gentage den.
Artiklen er nummer 11 i en serie, som vil råde bod på denne sorte plet ved at beskrive tidligere hændelser udvalgt for deres læringspotentiale.
